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? 第五章医疗服务管理? ? 第十八条城镇居民基本医疗保险实行定点就医制度。定点医疗机构由市劳动保障局确定，统一向社会公布。市医疗保险处对定点医疗机构实行协议管理。? 第十九条城镇居民基本医疗保险实行首诊制度。参保人员须就近选择一家社区医疗机构作为首诊定点门诊，选择一家二级及以下医院作为首诊住院定点医院，服务期一年。服务期满，参保人员可根据服务情况变更定点医疗机构。 ? 第二十条参保人员在定点医疗机构住院、大病门诊治疗，就医管理、费用结算等，参照城镇职工基本医疗保险定点医疗机构的有关规定执行。 ? 第二十一条参保人员因病住院，应到本人选择的首诊住院定点医院就医。因病情确需转院的，首诊定点医院应按照逐级转诊、先市内后市外、先省内后省外的原则，及时办理转诊及登记手续，报市医疗保险处备案同意。未按规定办理转院手续发生的医疗费用，统筹基金不予支付。? 第二十二条参保人员发生急、危重病时，城区内可以直接就近住院治疗，城区外可到当地乡镇以上公立医院住院治疗，5日内到本人首诊定点医院及市医疗保险处办理备案手续。? 第二十三条转诊转院、急诊的医疗费用，由参保人员首诊定点医院审核结算。对应由统筹金支付的医疗费用，首诊定点医院应在5个工作日内结算支付。 ? 第二十四条有下列情形之一的，统筹基金不予支付：? （一）在非定点医疗机构发生的医疗费用；? （二）中断缴费期间发生的医疗费用；? （三）意外伤害发生的医疗费用（学生除外）；? （四）违法犯罪、打架斗殴、酗酒、吸毒等发生的医疗费用；? （五）自杀、自残发生的医疗费用（非精神病）；? （六）出国以及到港、澳、台地区期间发生的医疗费用；? （七）生育费用；? （八）交通事故、医疗事故以及其他责任事故发生的医疗费用；? （九）其他不符合城镇居民基本医疗保险支付规定的医疗费用。? 第二十五条按照“以收定支、收支平衡”的原则，市医疗保险处与定点医院的住院费用实行“总量控制、定额结算、弹性管理”的结算办法。具体办法由市劳动保障局另行制定。? 第二十六条定点医院要根据城镇居民医疗保险工作需要，成立管理领导小组，配备专职管理人员，提供必要的办公场地、设施。要建立健全内部管理制度，制定参保人员门诊、住院、转诊转院等管理规定，规范约束医护人员的医疗行为。? 第二十七条定点医院要按照城镇职工基本医疗保险定点医院“两定一考核”管理办法的要求，由医院与定岗科室、定岗科室与定岗医师分别签订责任书。建立院内监督检查制度，督促医护人员落实各项医保管理制度，认真执行定岗医师医疗服务规范，定期考核，把考核结果与工资分配、评优评先、医务人员任职（上岗）资格等挂钩。? 第二十八条市劳动保障局及医疗保险处要按照城镇职工基本医疗保险定点医院目标规范化管理办法的要求，对定点医疗机构的基础管理、医疗服务、医疗收费等情况进行监督考核。对定岗医师的医疗服务行为进行写实记录，建立信用档案，对定点医院评定信用等级，奖惩兑现。? 第二十九条市医疗保险处对定点医疗机构实行预留质量保证金制度。在对定点医疗机构结算参保患者医疗费用时，预留一定比例的费用作为质量保证金，与医疗服务质量挂钩，医疗年度末根据目标规范化管理考核结果兑付。? ? 第六章附则 ?? 第三十条本细则所述“重残人员”，是指持有《中华人民共和国残疾人证》并且伤残等级达到1级和2级的残疾人员；“全残”，是指持有《中华人民共和国残疾人证》并且伤残等级达到1级的残疾人员。? 符合低保、重残人员双重身份的，只按其中一种身份享受政府补助。 ? 第三十一条本细则未尽事宜，由市劳动保障局制定具体规定。 ? 第三十二条本细则由市劳动保障局负责解释。 ? 第三十三条本细则自发布之日起施行。 |
