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三、医疗保险管理信息系统结构 医疗保险管理信息系统包括信息结构、功能结构和网络结构。 （一）信息结构。主要内容包括： 1．政策参数信息。 2．基本信息，包括社会保险经办机构、定点医疗机构、定点零售药店和参保单位、在职人员、离休人员、退休人员等基本情况。 3．业务信息，包括参保单位登记和申报、缴费核定、费用征集、个人帐户管理、费用审核、费用支付，以及与审核相关的必要医疗服务信息。 4．基金管理信息，包括基金收入、支出、结余等信息。 在系统中所管理的全部信息中，参保人员的医疗费用信息、必要的医疗服务信息来源于医院管理信息系统。信息结构的设计应体现“以个人信息为核心”和以资金流动为主数据流的设计思想。 （二）功能结构。根据医疗保险管理信息系统的业务内容和使用对象的不同，可划分为宏观决策系统和业务管理系统两个部分。 1．宏观决策系统。包括：对统计性数据进行采集、整理、分析和发布的统计信息管理系统；对基金管理状况进行监控的基金监测系统；利用已有的统计性数据、监测数据和政策参数，对政策进行敏感性分析、对基金支撑能力进行中长期预测的决策支持系统。 2．业务管理系统。可分为征缴事务处理层、内部事务处理层和医疗费用处理层。征缴事务处理层以基金征缴为主线，包括社会保险业务的登记、申报、缴费核定、费用征集等基本环节。内部事务处理层主要包括医疗保险的个人帐户管理、基金会计核算与财务管理等基本环节。医疗费用处理层以医疗保险费用支付为主要内容，包括与定点医疗机构、定点零售药店之间的信息交换、费用审核和费用结算等基本业务环节。 宏观决策系统与业务管理系统之间通过资源数据库进行信息交换。资源数据库同时还是系统提供社会化查询服务的基础。 （三）网络结构。详见附件《城镇职工基本医疗保险管理信息系统网络技术参考方案》。 四、技术实施 （一）统一标准。医疗保险管理信息系统采用的信息分类编码、网络通信协议和数据接口等技术标准，须严格执行国家有关标准或行业标准。对尚未制定国家标准和行业标准的医疗保险业务部分，由劳动和社会保障部制定统一标准。主要包括医疗保险管理信息数据项、信息分类编码标准和有关技术标准。实行标准修改、反馈制度。各地的医疗保险管理信息系统必须采用部里制定的统一数据项标准和信息分类编码标准。省和地市可根据部里规定的编码规则进行适当 扩充。 医疗保险管理信息系统与定点医疗机构、定点零售药店、银行、税务等信息系统进行数据交换时，必须执行部里制定的数据接口标准，包括数据项标准、数据格式、代码标准等。医疗保险管理信息系统与其他社会保险管理信息系统共用相同的单位和个人基本信息。各系统的专用信息必须遵循部里规定的编码规则。 （二）利用核心平台构建各地的应用系统。为减少各地重复开发造成的各种资源浪费和系统的不稳定性，同时适 应各地的不同情况和业务、技术的不断发展变化，劳动和社会保障部正在组织开发社会保险管理信息系统核心平台。核心平台是构建各地社会保险应用软件系统的模块化系统生成工具，可供各地在系统建立和升级时选用。 核心平台以社会保险各险种的基本业务流程为主线，提供了社会保险信息管理中的共性部分；对于各地在管理上的差异，则通过核心平台提供的模式选择、参数配置、指标扩充等功能完成大部分工作，然后根据当地的特别需求，补充编制少量程序，实现完整的本地化的工作。劳动和社会保障部将认证多家专业技术服务公司在核心平台的基础上实施本地化技术支持和服务。 （三）在地级以上城市建立资源数据库。地级以上城市可以是一个统筹地区，也可以包含多个统筹地区（如以县为统筹区域的市）。只有一个统筹地区的城市应考虑建立集中式数据库，含有多个统筹地区的城市可在各统筹地区分别建立数据库，但要统一规划、统一实施，数据库的结构必须统一，并定期将分散的数据备份到市级的资源数据库中。 （四）IC卡的使用。在医疗保险管理信息系统中使用IC卡，必须进行可行性论证，并遵循劳动和社会保障部下发的《社会保障卡建设总体规划》（劳社部函〔1999〕213号）的要求。 五、系统建设中的几点要求 （一）加强领导。医疗保险业务的特点决定了医疗保险管理信息系统的建设是一项投资大、技术复杂的系统工程。在系统建设和实施过程中不仅涉及到社会保险机构内部的各部门、人员的职责和利益，还涉及到医疗服务机构等部门。各级社会保险机构在进行系统规划时，主管领导要亲自主持，统一协调和指挥，以保证业务流程优化、岗位设置合理、管理制度可行，进而保证系统建设和实施的顺利进行。 （二）规范业务流程，做好前期准备。一是要做好业务流程的规范化和优化工作，包括管理模式和业务处理模式的选择，部门和岗位的设置，职责和权限的划分等。通过对业务流程的优化，在部门及人员之间形成分工合理、权责分明、相互制约的机制。二是要做好基础数据的准备，基础数据要完整、准确。 （三）充分论证，避免急于求成。医疗保险管理信息系统建设难度大、投资大、风险大，系统建设要进行充分的论证。不仅要对各种备选方案的投资成本、潜在风险和复杂性进行估算，还要对系统的运行费用和维护费用进行细致的测算，方能选择最佳方案，求得最高的性能价格比。在系统建设时，如果不进行充分的需求分析，追求不切合实际的“短平快”，只会造成工程的返工和更大的浪费，因而要进行合理的工期估算，以保证系统建设的质量。在制定工作计划时要合理确定系统建设周期，不能急于求成。 （四）充分利用医院管理信息系统。取得医疗机构的支持与配合是搞好医疗保险制度改革的必要条件。在医疗保险管理信息系统规划设计时应考虑与医院管理信息系统的衔接，充分利用医院管理信息系统，达到避免浪费。 |
