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（三）城镇居民连续参保满3年后，报销比例提高5％。第十二条参加居民医保的人员转入参加城镇职工基本医疗保险或城镇灵活从业人员基本医疗保险，其参加居民医保的年限不计作缴费年限。 第四章基本医疗保险待遇 第十三条居民医保基金分为统筹（住院）基金和门诊帐户，经办机构按照每人每年20元的标准，为参保居民建立门诊帐户，委托参保居民户籍所在地定点社区卫生服务机构管理，以学校为单位参保的，可委托学校医疗机构或社区卫生服务机构管理。主要用于参保居民门诊医疗补助。 第十四条设定城镇居民统筹基金支付起付标准和最高支付限额。参保居民在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，起付标准以下的由个人负担。 参保居民住院起付标准为：乡（镇）、社区定点医疗机构200元，县级定点医疗机构400元，市级定点医疗机构600元，异地转诊600元。 一个年度内居民医保统筹基金最高支付限额为30000元。参保居民在不同级别定点医疗机构住院发生的符合规定的医疗费用，在起付标准以上最高支付限额以下，居民医保统筹基金支付比例为：乡（镇）、社区定点医疗机构，居民医保统筹基金支付60%；县级定点医疗机构，居民医保统筹基金支付55%；市级定点医疗机构，居民医保统筹基金支付50％。经批准转诊到异地定点医疗机构就医的，居民医保统筹基金支付45％。 第十五条参保居民经鉴定符合条件的恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全的血液透析治疗、异体器官移植抗排异治疗的门诊医疗费用，居民医保统筹基金支付50％。一个年度内居民医保统筹基金支付门诊重病和住院费用合计金额，不超过年度最高支付限额。 第十六条居民医保年度计算为每年1月1日至12月31日。跨年度住院的，按一次住院计算。执行出院结算时的起付标准、报销比例和最高支付限额。 第十七条参保居民符合国家计划生育政策发生的生育医疗费用，纳入居民医保基金支付范围。 第十八条参保居民异地转诊、门诊规定病种、生育医疗费用报销等配套管理办法，由市劳动保障行政部门另行制定。第十九条居民医保统筹基金不予支付的费用范围按城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。 第五章就医程序 第二十条参保居民因病到定点医疗机构就医，经诊断确需住院治疗的，应持本人身份证、医保证和住院证，到医院医保办公室办理住院相关手续。 第二十一条参保居民在定点医疗机构就医发生的医疗费用，个人负担部分，由个人用现金支付；居民医保基金支付部分，由医疗保险经办机构对定点医疗机构结算。 第二十二条参保居民所患疾病在本统筹地区定点医院不能确诊或无条件治疗，需要转往外地就诊的，按城镇职工基本医疗保险转诊办法执行。出院后30日内携带医保证、费用清单、病历复印件、有效收据、出院证明等材料，报本统筹地区医疗保险经办机构，经办机构应在30日内审结完毕。 第二十三条在非定点医疗机构发生的急诊住院医疗费用，符合规定的，按外转定点医疗机构标准支付，但必须在7日内向本统筹地区医疗保险经办机构备案，原则上病情稳定后转入定点医疗机构治疗。 第六章医疗服务管理和费用结算 第二十四条居民医保实行定点医疗机构协议管理，其资格由统筹地区劳动保障行政部门认定并公布。 医疗保险经办机构在获得定点资格的医疗机构范围内，确定定点机构并与之签订协议，明确双方的责任、权利和义务。 第二十五条居民医保的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，按城镇职工基本医疗保险相关规定执行。儿童用药按照居民医保儿童用药规定执行。 第二十六条定点医疗机构由居民医保统筹基金支付的费用，经医疗保险经办机构审核，符合居民医保规定的医疗费用，按照定点医疗服务协议的约定每月与定点医疗机构结算一次。并参照城镇职工基本医疗保险相关规定，对医疗服务质量进行年度考核。 第七章基金管理与监督 第二十七条市医疗保险经办机构和各县（市）、区医疗保险经办机构根据参保居民缴费情况，向同级财政部门申请财政补助资金。 市财政部门及时汇总后，向省财政部门申请中央及省补助资金，并及时将补助资金拨入各统筹地区居民医保基金财政专户。居民医保财政补助资金，由市、县（市）区政府列入财政预算。第二十八条居民医保基金的银行计息办法按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）有关规定执行。基金利息收入并入居民医保基金。 第二十九条居民医保基金纳入社会保障基金财政专户，单独建帐，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位或个人不得挤占挪用。 医疗保险经办机构要严格执行社会保险基金管理的各项制度。财政和劳动保障行政部门要加强对居民医保基金的监督管理，审计部门要对居民医保基金的收支和管理情况进行审计。医疗保险经办机构要定期向劳动保障行政部门、财政部门和社会保险基金监督部门报告居民医保基金的筹集、管理和使用情况，及时反映存在的问题并提出解决办法。 第三十条劳动保障行政部门、医疗保险经办机构和定点医疗机构的工作人员滥用职权、拘私舞弊、玩忽职守，造成居民医保基金损失的，应依法予以追回；构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，给予行政处分。 第三十一条参保居民弄虚作假，采取隐瞒、欺诈等手段骗取医疗保险基金的，应依法追回所发生的费用，并暂停其医疗保险待遇；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 第八章城镇居民补充医疗保险 第三十二条凡参加居民医保人员，应参加城镇居民补充医疗保险（以下简称居民补充医保）。以解决超过居民医保最高支付限额以上的医疗费用。 第三十三条居民补充医保费缴纳标准为18周岁以上城镇居民每人每年30元，不满18周岁的城镇居民和在校大学生每人每年20元。年度居民补充医保的最高支付限额为2万元。一11一 第三十四条参保居民在年度内，超过居民医保最高支付限额以上的医疗费用，由居民补充医保基金支付。支付比例与居民医保相同。 第三十五条居民补充医保的药品目录、诊疗项目、医疗服务标准、及医疗服务管理等均按居民医保的规定执行。 第九章附则 第三十六条市劳动保障行政部门可根据基金运行情况，对居民医保基金筹集标准、地方财政补助标准、居民医保基金起付标准、最高支付限额和支付比例等提出调整意见，报市政府批准后执行。 第三十七条为减少基金支付风险，保障参保居民按时、足额享受医保待遇，提高保障能力，建立全市居民医保基金调剂制度，调剂金按当年基金筹集总额的3％提取。具体管理使用办法由市劳动保障行政部门另行制定。 第三十八条本办法由市居民医保领导小组办公室负责解释。 第三十九条各县（市）、区可根据本办法制定《实施细则》。第四十条本办法自发布之日起实施。原《平顶山市人民政府关于印发（平顶山市城镇居民合作医疗管理办法＞的通知》（平政〔2007〕53号）同时废止。 |
